Hvidovre 醫院人工關節置換快速康復簡介——丹麥Hvidovre Hospital學習報告

在院領導、科主任的大力支持下，我 于2015年4 月—2015年6月赴丹麥Hvidovre Hospital骨科進修學習，主修快速康復外科在人工關節置換中的臨床應用。在短短的兩個月的學習中，我非常珍惜這次寶貴的學習機會，努力學習國外專家的先進技術和理念，現將學習心得匯報如下：

Hvidovre 醫院骨外科人工關節置換中心共有23張床位，并有設有?？崎T診，承擔術前患者的診斷、檢查、篩選、宣教及術后復診等工作，每年進行人工關節置換手術約1600例。該科共有醫師12人，護士10人，護工11人，康復治療師4人，書記員3人。

術前步驟

患者先由社區醫師檢查，聯系預約Hvidovre醫院骨科門診，如果確定需要進行人工關節置換，就會由書記員建立檔案，預約手術時間及術前健康教育、術前訪視時間等。如果患者有其他伴隨疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病等，就要求患者先治療相關疾病以達到可以進行手術的水平，在術前1-2周，患者要在門診進行初步檢查，如心電圖、X線、規定的血液檢測等必要的相關檢查，會見麻醉醫師，對患者進行評估，確定是否可以耐受手術麻醉，并根據具體情況對有些患者提出改進治療方案。術前1-3天，患者要再次到醫院就診，檢查患者的生命體征和病歷資料，安排手術的具體時間，消除患者術前焦慮的心情，熟悉醫院的環境，告知注意事項等。所有髖膝關節置換的患者都是在手術當天住院，一切準備就緒后等候手術。

術前處方

患者術前需服用以下藥物以達到鎮痛目的：加巴噴丁 600 mg, 塞來昔布400 mg,撲熱息痛1 g ，氧化鎂（苦土）1g. 這個處方是術前鎮痛的標準處方，必須在手術開始之前按劑量服用并記錄在案。

麻醉

髖膝關節置換一般選擇椎管內麻醉，但對于特殊患者（如脊柱側彎、腰部手術后等），可根據情況改變麻醉方式，但選擇何種麻醉是麻醉醫師的權利。

術中對疼痛的預處理

為了減少術后疼痛，手術醫師需在手術即將結束時局部注射局麻藥物：膝關節置換準備縫合時，在切口周圍軟組織注射鹽酸羅哌卡因氯化鈉注射液（2mg/mL）80mL，髖關節置換準備縫合時，在切口周圍軟組織注射鹽酸羅哌卡因氯化鈉注射液（2mg/mL）20mL。

術后處理

患者術后先到手術恢復室由專人觀察護理，并給予補充血容量、控制心率、血壓等相應治療，待到患者生命體征平穩，可以回到病區，給予舒適的體位（通常是半臥位），給予少量的食物和水。只要患者麻醉消退可以運動，一定要在康復治療師的指導下讓患者早期運動，即使是床上的少量運動，對患者的早期恢復也是非常重要的。

多模式（聯合）疼痛治療

疼痛治療既有整體的方案，又需要根據個體的疼痛差異應用。 選擇多種止痛藥物聯合鎮痛是一種不錯的選擇。

    關節置換術后1周內標準的止痛藥物用法及劑量如下：

Celebrex capsules （塞來昔布）     200 mg x 2 (08 and 22 hours)

Gabapentin capsules （加巴噴?。?00 mg + 600 mg (08 and 22 hours)

Panodil tablets （撲熱息痛）   1 g x 4 (08, 14, 18 and 22 hours) Magnesia tablets （氧化鎂、苦土 1g (08 and 22 hours) first 2 days

Morfin tablets 10-20 mg （嗎啡）                           (max.  60 mg)

除了嗎啡之外，其他藥物都是常規按劑量服用，如果疼痛還不能有效控制（VAS大于5分），可以根據患者需求給予嗎啡，但每日最大劑量為60mg。同時還要嚴格觀察止痛藥物帶來的副作用，并根據個體情況進行調整。

抗感染治療

預防感染包括每個環節，術前患者準備、手術物品消毒，術中無菌操作等。每一位關節置換患者手術切皮之前30分鐘都要預防性使用抗菌藥，雙氯西林鈉2g+0.9%氯化鈉100ml，靜滴。術中需使用240mg慶大霉素+0.9%氯化鈉1000ml配制的沖洗液脈沖創面。于術后8小時，患者口服雙氯西林鈉1g，一次。

抗血栓治療

髖膝關節置換術后常規給予預防血栓藥物，Rivaroxaban（利伐沙班）目前被認為是安全、有效的藥物，于術后8小時口服，10 mg，每日1次，對于接受髖關節大手術的患者，推薦一個療程為服藥5周；對于接受膝關節大手術的患者，推薦一個療程為服藥2周。 

其他治療   

除以上?？浦委熗?，患者的基礎疾病需繼續治療，密切觀察患者病情，根據個體需要給予助消化、排便、預防應激性潰瘍等相關藥物治療，并觀察藥物的不良反應，及時調整治療方案，使患者得到最佳治療。

康復訓練

術后的康復訓練，對患者的功能恢復至關重要，也是快速康復外科的關鍵。早期的功能鍛煉，不僅可以有效減少各類并發癥（如血栓性疾病、肺部感染、肺不張、泌尿系感染、結石、褥瘡等），而且可以提高患者的自信心和滿意度，提高醫護人員的士氣和榮譽感。

術后康復訓練，由專業的康復治療師指導患者循序漸進的進行。術后2小時，就鼓勵患者在床上運動患肢，術后6小時（麻醉完全消退后），鼓勵患者下床在助行器的輔助下行走。術后第二天，在康復訓練師的指導下根據專門制定的訓練方案進行髖膝關節功能鍛煉。

出院

一般髖關節置換術后1天出院，膝關節置換術后2天出院。但出院后患者如有問題可以到社區醫師或醫院就診。要求患者分別在出院后10天，4周，12周，6月進行復查，評價關節功能，檢查恢復情況。

通過此次丹麥的學習，認識到人工關節置換術的快速康復包括以下幾個要點：充分的術前溝通，精湛的手術技術，有效的鎮痛治療，及早的康復鍛煉。需要患者、臨床醫生、麻醉師、護士、康復訓練師及醫院每個部門的合作?？傊?，通過此次學習，我獲益菲淺。不僅使我開闊了眼界，提高了專業技術和理論，更是深刻感受到國外同行科學嚴謹的工作作風、一絲不茍的敬業精神和對待患者熱情友善、耐心細致的服務態度。我們將會學習丹麥專家的先進經驗技術，并結合我院實際情況，逐步在我科人工關節置換的患者開展快速康復外科，更好的為患者服務，提高我院的社會效益和經濟效益。

                                                                        (骨科 李金德)